阜阳：颍州区“一二三四”加强医保基金监管 推进诚信体系建设-k8凯发天生赢家一触即发人生

为推进颍州区医保诚信体系建设，颍州区医保局坚持“惩防结合、综合治理”方针，通过智能监控、激励和约束机制、社会监督、常态化监管，着力守护群众“救命钱”“保命钱”，织牢医保基金安全运行监管网。

智能监控“一张网”。依托全国统一的医保信息平台，建设并运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。其中智能监控规则库的建立，对医疗机构的诊疗行为形成“过滤网”，加强医疗质量的监督与控制，对医疗误差进行预警；现场飞行检查系统抽取财务系统数据、进销存、库存数据排查检查、检验医疗行为的真实性；智慧眼系统随机创建抽查任务，不定时间、不定监管对象，抽查定点医院任意病区的住院病人在床情况。真正实现监管关口前移，丰富监管维度，精准医保监管，提升监管效能。目前智能监控及智慧眼覆盖21家定点医疗机构，大数据筛查覆盖23家定点医疗机构。

激励、约束机制“两并行”。一是制定《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，畅通举报投诉渠道，充分发挥举报奖励金的激励作用。二是结合诚信体系建设试点，及时归集公示共享协议医疗机构、医保医师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。2023年以来，兑现举报奖励2人次，兑现金额700元；医疗机构年度考核结果其中a级11家，b级22家，c级15家，医保医师扣分37人次，暂停1家医疗机构业务科室及2家医疗机构医保服务协议1-3个月。

社会监督“三支点”。一是建立社会义务监督员制度，聘请社会义务监督员16人，通过组织专家评议、召开座谈会，动员社会各方面力量参与医保监督工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。二是辖区内各医疗机构通过电子屏、拉横幅、张贴宣传海报、公布投诉举报电话等方式进行宣传，营造全区参保群众维护医保基金安全的良好氛围。三是建立区医保基金监管专家库，遴选入专家库共204人，其中三级医疗机构191人、二级医疗机构3人，一级医疗机构10人，高级职称2人，副高级职称122人，主治医师77人。

常态化监管“四抓手”。一是日常检查全覆盖。每年对辖区内医疗机构至少1次全覆盖检查，通过现场检查、调取数据、电话回访、入户核查相结合的方式，对辖区内定点医疗机构开展全方位检查。对排查整治发现的典型案例，将发现一起，曝光一起。实现打击欺诈骗保工作全覆盖、无死角、常态化。二是抽查复查全覆盖。以交叉互查、夜查、双随机一公开等形式进行抽查复查，针对不同类型监管对象的特点和易发频发问题，举一反三，重点检查。三是综合运用专家评审、突击检查、专项检查等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并向事中拦截和事前提醒延伸。四是发挥医共体派驻工作室作用，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益，实现医保基金“身贴身”式监管。形成自上而下工作合力，推动医保基金监管服务纵深拓展。通过开展各项医保专项检查、全覆盖检查及投诉举报案件查办等工作，共计检查93家次医疗机构，追回医保基金73.2783万元。